Pernyataan, Kuasa dan Persetujuan

Dengan mengirimkan aplikasi dan dokumen kelengkapan ini, saya memahami, menyatakan, memberikan persetujuan, dan menjamin bahwa:

Setiap dan seluruh pernyataan, informasi, dan/atau data yang saya berikan, umumkan, kirimkan, atau tampilkan pada Formulir Aplikasi Asuransi ini, atau konfirmasi lain sehubungan dengan Formulir Aplikasi Asuransi ini adalah benar, akurat, lengkap, dan terkini sesuai dengan keadaan saat ini, dan saya sepakat untuk menjamin dan bertanggung jawab atas kebenaran pernyataan, informasi, dan/atau data tersebut;
Setiap dan seluruh data serta informasi yang saya berikan, umumkan, kirimkan, atau tampilkan pada Formulir Aplikasi Asuransi ini akan menjadi dasar dan bagian dari Polis, termasuk setiap dan seluruh ketentuan umum Polis Asuransi ini;
Dengan ini saya/kami menyatakan dan menyetujui untuk memberikan kuasa kepada PT Chubb General Insurance Indonesia agar bertindak untuk dan atas nama serta mewakili kepentingan Tertanggung dalam melaksanakan segala hal yang dipandang perlu pada saat saya/kami mengalami keadaan darurat, cacat, ataupun meninggal dunia yang berkaitan dengan Polis Asuransi;
Saya/kami telah membaca seluruh dan setiap persyaratan serta ketentuan yang berlaku terkait dengan Polis Asuransi ini dengan saksama, dan saya memberikan kuasa kepada PT Chubb General Insurance Indonesia atau mitra bisnisnya untuk melakukan pendebitan atas kartu kredit saya sesuai dengan nilai premi yang tertera pada Polis Asuransi ini jika pembayaran dilakukan melalui kartu kredit;
Saya/kami memahami dan menyetujui bahwa bank penerbit kartu kredit mungkin akan mengenakan biaya tambahan untuk semua transaksi LINTAS BATAS yang didefinisikan sebagai transaksi yang dibawa negara bank pemegang kartu yang berbeda dengan penjual;
Saya/kami memahami dan menyetujui bahwa biaya tambahan sebagaimana dimaksud pada angka 4 di atas tidak dikenakan oleh PT Chubb General Insurance Indonesia atau mitra bisnisnya, dan PT Chubb General Insurance Indonesia atau mitra bisnisnya juga tidak mengambil keuntungan daripadanya. Saya memahami bahwa saya disarankan untuk mencari penjelasan lebih lanjut dari bank penerbit kartu kredit saya, jika memang biaya LINTAS BATAS tersebut akan dikenakan untuk transaksi sehubungan dengan Polis Asuransi ini;
Saya memahami bahwa periode perlindungan adalah sesuai dengan lama perjalanan yang tercantum pada polis, yaitu sejak saya meninggalkan tempat tinggal atau tempat usaha permanen saya untuk sebuah perjalanan langsung ke tempat tujuan dalam wilayah hukum Indonesia dengan jarak diatas 150 km serta menggunakan angkutan udara terjadwal sampai kembalinya saya ke tempat tinggal atau tempat usaha permanen saya. Apabila saya kembali ke tempat tinggal atau tempat usaha permanen saya sebelum tanggal yang tercantum pada polis, maka secara otomatis polis asuransi yang saya miliki berakhir.
Setiap dan seluruh data serta informasi yang saya berikan, umumkan, kirimkan, atau tampilkan pada Formulir Aplikasi Asuransi ini akan menjadi dasar dan bagian dari Polis, termasuk setiap dan seluruh ketentuan umum Polis Asuransi ini;
Jika saya terbukti memberikan data, pernyataan, informasi, dan jawaban yang tidak benar atau tidak lengkap secara sengaja maupun tidak sengaja, saya sadar, memahami, dan menyetujui bahwa PT Chubb General Insurance Indonesia memiliki hak untuk membatalkan Polis ini, tanpa berkewajiban untuk membayar manfaat apapun atau mengembalikan premi yang telah saya bayarkan;
Saya telah membaca, memahami, dan menyetujui isi dan ketentuan pada Polis Asuransi ini. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya memahami, menyatakan, menjamin, dan berusaha dengan usaha terbaik saya dalam menyebabkan ahli waris, keluarga, atau pun pihak yang mengatasnamakan saya untuk selamanya melepaskan serta membebaskan PT Chubb General Insurance Indonesia, direktur-direktur, komisaris-komisaris, karyawan-karyawan, afiliasi-afiliasinya dan/atau mitra bisnis, dari segala bentuk tindakan atau upaya hukum yang saya miliki atau mungkin miliki secara langsung dan/atau tidak langsung sehubungan dengan penggunaan data saya, dan apabila pada kemudian hari terdapat data, serta korespondensi tertulis terkait Formulir Aplikasi Asuransi ini dan/atau Polis yang tidak benar, maka saya bersedia untuk mempertanggungjawabkannya sesuai ketentuan dan hukum yang berlaku;
Saya/kami memahami dan menyetujui bahwa PT Chubb General Insurance Indonesia dapat menyimpan, menggunakan, dan mengungkapkan data saya kepada pihak ketiga manapun (sebagaimana diperlukan) sehubungan dengan pelaksanaan penutupan pertanggungan ini;
Saya akan selalu melakukan pengkinian atas informasi atau data atau data pribadi sehubungan dengan Formulir Aplikasi ini dan/atau Polis Asuransi saya;
Saya akan selalu menjaga kerahasiaan informasi terkait Formulir Aplikasi ini dan/atau Polis Asuransi saya dari pihak-pihak yang tidak berkepentingan;
Saya memberi kuasa kepada PT Chubb General Insurance Indonesia untuk mendapatkan informasi terkait Polis Asuransi saya dari pihak manapun, termasuk di antaranya yaitu lembaga hukum, individu, perusahaan, dan organisasi yang mengetahui dan/atau memiliki catatan atau informasi tentang saya;
Saya menyatakan setuju untuk menerima e-mail berupa polis elektronik dalam bentuk dokumen pdf (e-policy) yang tidak dapat disunting/diubah. Saya memahami, menyatakan, dan menjamin bahwa polis elektronik ini merupakan dokumen yang sah dan setara dengan polis dalam bentuk cetak (hardcopy);
Saya telah membaca, memahami, dan menyetujui setiap dan seluruh ketentuan Polis Asuransi ini.

Asuransi Travel Domestik